BOURDONNEMENT SÉVÈRE ET COPHOSE IATROGÈNESTRAITÉS PAR IMPLANT COCHLÉAIRE
Cas clinique BOURDONNEMENT SÉVÈRE ET COPHOSE IATROGÈNESTRAITÉS PAR IMPLANT COCHLÉAIRE A propos d'un cas A. MÉRITE-DRANCY, M. OUAYOUN, Cl. FUGAIN, B. MEYER, Cl.-H. CHOUARD Service ORL, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Fbg-Saint-Antoine, F-75012 Paris. Un acouphène très sévère avec cophose homolatérale survenus dans les suites immédiates d'une stapédectomie pour otospongiose nous a conduits à traiter ces deux symptômes par un implant cochléaire, bien que l'audition et l'intelligibilité controlatérales aient été bien meilleures que les critères habituellement requis pour une telle indication opératoire. Le succès obtenu nous conduit à discuter les éléments qui permettraient d'envisager un tel élargissement des indications de ces stimulateurs électriques implantés.
Ce cas clinique représente une exception qui confirme la règle des indications de l'implant cochléaire. Après une stapédectomie droite pour otospongiose pratiquée sur la meilleure oreille, un bourdonnement sévère et une cophose bouleversent la vie sociale et affective d'une patiente sans antécédent psychopathologique particulier. Après un an d'efforts thérapeutiques, comportant notamment un appareillage de l'oreille non opérée et la prise en charge d'un trouble orthodontique associé, la mise en place d'un implant cochléaire est envisagée, puis réalisée en juin 1996. La qualité des résultats obtenus nous conduit à rapporter cette observation malgré son atypie. OBSERVATION Mme L..., 35 ans, est une ancienne ouvrière métallurgiste. Elle est en arrêt de travail depuis trois ans pour un adénome hypophysaire. Elle présentait une surdité de perception gauche évoquant un trauma sonore et une otospongiose droite. Bien que cette oreille droite fut la meilleure, une stapédectomie de ce côté droit fut réalisée en juin 1994. Cette intervention entraîna une cophose avec installation immédiate d'un acouphène sévère. Une réintervention quelques semaines plus tard s'avéra sans effet. Cette patiente nous est adressée en décembre 1994. Elle présente une surdité sub-totale de l'oreille droite (fig. 1) qui à l'audiométrie vocale, malgré quelques restes sur les fréquences 1 000 et 2 000 Hz n'a aucune intelligibilité même avec une prothèse surpuissante (tableau I). Elle se plaint en outre d'un acouphène subintrant aggravé d'une otalgie droite persistante. De plus, on note une surdité de perception gauche assez bien améliorée par l'appareillage. Par ailleurs, elle présente des troubles de l'équilibre avec une déviation à la marche mal systématisée, et des sensations vertigineuses en position allongée, mais les épreuves vestibulaires ne montrent aucune atteinte objective permettant d'évoquer une lésion périphérique ou centrale. De plus, il existe un trouble de l'articulé avec béance interdentaire. (Voir Figure) (Voir Figure) Dès le premier examen cette patiente, qui rend responsable de tous ses ennuis l'intervention qui l'a rendue sourde, nous réclame un implant cochléaire. Nous le lui refusons bien sûr, en lui en expliquant les raisons : audition et intelligibilité relativement bonnes à gauche, et incertitude du résultat de l'implant sur l'acouphène. Nous prescrivons simultanément : 1) un traitement orthodontique ; 2) une prise en charge psychothérapeutique, car le retentissement de la surdité et des acouphènes est très important sur sa vie sociale bien sûr, mais aussi sur sa vie familiale ; 3) une rééducation par apprentissage de la lecture labiale. Mais après six mois d'efforts environ les résultats obtenus sont peu encourageants. Certes l'articulé dentaire est devenu normal et les otalgies droites ont disparu ; mais les acouphènes au niveau de l'oreille droite sont toujours aussi intenses, sans aucune régression. Les troubles de l'équilibre persistent eux aussi inchangés. Elle porte à gauche une prothèse amplificatrice, mais celle-ci ne la satisfait pas malgré un gain prothétique certain avec en audiométrie vocale une intelligibilité atteignant respectivement 70 et 80 % de la normale pour 60 et 80 dB, car les acouphènes droits entraînent, dans la réalité quotidienne, un masquage sonore extrêmement important. Et surtout le retentissement psychologique est devenu considérable. La patiente a cessé toute activité sociale et relationnelle ; elle s'est retirée de toutes les associations scolaires et municipales dont elle faisait partie. Elle connaît par réaction d'importantes difficultés familiales, d'une part avec sa fille dont elle se désintéresse, d'autre part avec son mari qui évoque la nécessité d'un divorce. Devant son insistance nous envisageons alors d'accéder à sa demande initiale de bénéficier d'un implant cochléaire. Après l'avoir à nouveau longuement avertie du risque d'échec de l'implant cochléaire sur ses acouphènes, on décide finalement l'implantation de l'oreille droite cophosée, qui est réalisée le 20 juin 1996. Lors de l'intervention rien n'est retrouvé localement qui puisse expliquer mécaniquement l'acouphène. L'intromission du porte-électrodes se fait comme à l'accoutumée de la manière la moins traumatique possible par une fenêtre située en avant et en dessous de la fenêtre ronde. Les suites opératoires sont tout à fait satisfaisantes. Dès le lendemain de l'intervention, l'acouphène disparaît. On décide chez elle de procéder très tôt à la stimulation électrique postopératoire, qui a lieu au 5e jour. D'emblée celle-ci fournit une intelligibilité remarquable, et la présence de l'acouphène n'est plus évoquée par la patiente que pour décrire sa satisfaction de ne plus l'entendre. En même temps, dans les jours suivants, on assiste à une régression des troubles de l'équilibre et des sensations vertigineuses en position allongée. Après un mois de rééducation, les résultats sont excellents ; la compréhension de la parole est pratiquement parfaite et la rééducation est donc très courte. Chez elle les scores du protocole francophone d'évaluation adopté par les services ORL de l'AP-HP [1] sont proches de 1 000, car la communication est normale, et l'usage du téléphone libre et facile. Très rapidement elle abandonne la prothèse traditionnelle qu'elle portait à gauche, en raison du gain prothétique restreint qu'elle en retirait et de l'excellente compréhension de la parole que lui fournit l'implant. L'audiogramme tonal postopératoire objective du côté implanté une cophose complète, avec quelques restes respectivement à 60 et 80 dB sur les fréquences 250 et 500 Hz. Par ailleurs, et ce n'est pas la moindre des conséquences de l'implantation, sa vie familiale et sociale sont redevenues totalement normales. Elle s'occupe à nouveau de sa fille, et a repris ses activités au sein de diverses associations. Il faut de plus noter que cette patiente, très musicienne avant ses troubles auditifs, a recommencé à jouer du piano. Depuis nous n'avons plus d'elle que de bonnes nouvelles lors de son suivi qui est devenu trimestriel.
DISCUSSION ET REVUEDE LA LITTÉRATURE Cette observation pose plusieurs questions. Mesure de l'intensité et de la sévérité de l'acouphène On ne peut bien sûr répondre ici à cette question très vaste. Il faudrait notamment discuter la distinction entre « intensité » et « sévérité », aussi bien que la validité et l'intérêt pratique des mesures par égalisation, et les critères permettant d'apprécier la gravité et le retentissement pratique de l'acouphène dans la vie quotidienne, tels par exemple les échelles scalaires remplies par le patient employées par Soulière [2] et coll. (1992). On soulignera cependant que selon ces auteurs ces deux critères ont été améliorés par l'implant de manière concordante, et cette amélioration a été d'autant plus évidente que les troubles pré-opératoires étaient plus importants. De toute manière on notera que, quels que soient les critères permettant d'apprécier cette intensité et cette sévérité, le sens clinique du médecin et la qualité de sa relation avec le patient ont sûrement une grande importance dans la décision finale de proposer l'IC comme traitement de cet acouphène sévère. Efficacité de l'IC Les modifications des acouphènes existant avant l'intervention ont très précocement fait partie des bénéfices observés dans les suites de la mise en place d'un implant cochléaire. House [3] en 1984, rapporte que parmi 65 patients qui avaient reçu un implant cochléaire monoélectrode, 53 % de ceux qui présentaient des acouphènes pré-opératoires avaient constaté après l'implantation une diminution, voire une disparition de ceux-ci, 36 % n'avaient observé aucun changement, alors que 11 % voyaient leurs acouphènes s'aggraver. L'un d'entre nous, depuis longtemps, avec Pialoux et coll., 1976 [4], dès 1976 avait constaté et décrit les mêmes résultats. Ceux-ci d'ailleurs nous avaient déjà permis à l'époque d'entrevoir une indication supplémentaire pour l'implant cochléaire dans le traitement des acouphènes sévères. Mais la prise en charge financière des implants était dans ces années là encore plus difficile qu'aujourd'hui, et leur efficacité, aussi bien que leur innocuité, étaient encore très controversées : il eut été alors inconcevable d'envisager de proposer l'implant cochléaire pour traiter les acouphènes. Depuis de nombreux auteurs sont venus confirmer ces observations. Citons parmi eux Pulec [5] (1984), Doyle [5] et coll. (1987), Tyler [7] et coll. (1990), puis Soulière [2] et coll. (1992), et les scores obtenus dans la suppression des acouphènes par l'IC variaient entre 60 à 80 % selon le critère de gêne envisagé. Mécanismes d'action de l'IC Plusieurs mécanismes concourent sans doute à cette amélioration des acouphènes sévères par l'IC : a) La stimulation électrique parait le plus évident, d'autant que cette action se retrouve, nous l'avions constaté (Chouard [8] et coll., 1979) par une simple stimulation électrique au niveau de la fenêtre ronde. Plusieurs travaux sont venus confirmer cette efficacité d'une stimulation électrique à une distance plus grande des éléments endommagés de l'oreille interne ; nous citerons notamment ceux de Hazell [9] et coll. qui, après mise en place d'un implant extra-cochléaire chez 8 patients présentant des acouphènes du côté d'une cophose unilatérale, avaient constaté pour 5 d'entre eux la disparition de ces acouphènes grâce à une simple stimulation extra-cochléaire à l'aide d'une fréquence grave de 200 Hertz. En outre, on peut obtenir un effet comparable en plaçant plus à distance encore le site de stimulation, c'est-à-dire en effectuant une stimulation électrique cutanée dans la région de l'oreille externe ; nous avons été parmi les premiers (Chouard [10] et coll., 1981) à proposer ce geste comme traitement des acouphènes. Mais nous avons remarqué à la longue que nos résultats n'étaient pas durables, et n'étaient peut-être qu'un effet placebo ; le suivi de la littérature, notamment la mise au point de Shulman [11] (1987), nous a depuis confortés dans cette impression. On doit donc au moins constater que cette action de la stimulation électrique paraît diminuer à mesure que celle-ci s'éloigne de l'oreille interne, d'autant que Soulière [2] a montré que l'IC n'avait jamais amélioré un acouphène localisé dans l'oreille non implantée. Mais peut-être aussi d'autres phénomènes entrent-ils en jeu. b) Parmi ces autres mécanismes, la simple présence du corps étranger que représente le porte-électrodes ne doit pas être écartée, en raison de la disparition de l'acouphène dès le lendemain de l'intervention. Chez d'autres patients, nous avions déjà remarqué pareille rapidité de cette disparition dans les cas où l'acouphène pré-opératoire était très intense. Certes la persistance de l'action calmante de l'anesthésie générale doit être évoquée, et c'est pour cela que par sécurité nous avons chez elle procédé à une mise en jeu rapide de l'implant. Mais ce rôle de corps étranger pourrait permettre aussi d'expliquer chez notre malade la disparition des troubles de l'équilibre. Bien sûr cependant nous n'ignorons pas l'importance du soutien psychologique que représente la prise en charge thérapeutique d'une intervention, ni celle du suivi intense que comportent ensuite les réglages et la rééducation, même si chez elle ce suivi a été particulièrement bref. Nous ne discuterons pas ici du mécanisme de la cophose entraînée par l'introduction du porte-électrode que nous envisageons par ailleurs [12], car ceci sortirait du sujet de cette présentation d'un cas clinique. Indications de l'implant cochléaire dans les acouphènes sévères Il faut les envisager puisque, nous l'avons vu, Soulière [2] et coll. ont montré que l'amélioration fournie par l'IC était en relation avec la gravité pré-opératoire de l'acouphène. Ceci nous amène à formuler deux remarques. Même si les critères pré-opératoire de son efficacité étaient bien définis, le prix actuel de l'IC interdit a priori de le proposer comme traitement d'un acouphène sévère s'il ne s'associe pas une surdité justiciable de l'IC. Mais une approche progressive de cette éventualité peut néanmoins se faire en mettant à profit les indications nouvelles de l'IC : celles-ci, depuis la dernière Conférence de Consensus du National Health Institutes américain [13] de mai 95 prescrit l'IC dans les cas de surdité sévères acquises de l'adulte, dont l'intelligibilité du côté de la meilleure oreille le mieux appareillée est inférieure à 30 % de celle du sujet normal. L'avenir devrait permettre de mieux définir ces éventuelles indications de l'IC en cas d'acouphènes sévères, s'il s'avérait que l'amélioration de l'intelligibilité fournie par l'implant s'accompagnait aussi d'une disparition de l'agressivité de l'acouphène. CONCLUSION Notre observation représente une entorse aux règles habituelles des indications de l'IC. Pourtant elle ouvre la voie à un élargissement de celles-ci comme traitement des acouphènes sévères. Des études cliniques à venir devraient pouvoir en préciser le bien-fondé éventuel et dans ce cas définir les critères permettant de prévoir son efficacité. Elle permet aussi de rappeler combien il est risqué d'intervenir chirurgicalement sur la meilleure oreille, lorsque l'abstention opératoire de ce côté ne fait pas craindre de réels problèmes vitaux. Reçu le 28 février 1997. Accepté le 1er septembre 1997. Tirés à part : Cl.-H. CHOUARD, adresse ci-dessus. FIG. 1. -- Audiogramme tonal pré-opératoire TABLEAU I. -- Pourcentage de bonnes réponses à l'audiométrie vocale en champ libre avec listes de Lafon à 60 dB et 80 dB, oreille nue (O.N.) ou avec prothèse conventionnelle (P.C.) ou implant cochléaire (Implant), avant et après l'implantation. Pour chaque oreille testée l'assourdissement de l'oreille opposée a été effectué avec un bruit blanc de 70 dB. OREILLE DROITE OREILLE GAUCHE Pré- opératoire Après implantation Pré- opératoire Après impl. O.D. O.N. P.C. O.N. Implant O.N. P.C. O.N. P.C. 0 % 0 % 0 % 100 % 60 dB 25 % 70 % 20 % 70 % 0 % 0 % 0 % 95 % 80 dB 40 % 80 % 35 % 70 % REFERENCES 1. VORMES E, FUGAIN C, FRACHET B, CHOUARD CH, MEYER B.
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